Minőség értelmezése az egészségügyben

1.1. Egészségnyereség és elkerülhető károsodás

Az egészségügyi ellátás értelme, hogy a tudományosan megalapozott lehetőségekhez mérten javítsa vagy megőrizze az egészséget, csökkentse a szenvedést és támogassa a működőképességet. A rossz minőség ezzel szemben késedelmet, eredménytelen vagy indokolatlan ellátást, elkerülhető károsodást és elvesző egészségnyereséget okozhat.

Nagyítás

1.2. Bizalom, méltóság és igazságosság

A beteg gyakran kiszolgáltatott helyzetben, hiányos információval és bizonytalan kimenettel vesz részt az ellátásban. A szakmai helyesség mellett ezért a tisztelet, az érthető tájékoztatás, a közös döntés, az adatvédelem és az azonos szükséglethez igazodó méltányos hozzáférés is a minőség része.

1.3. A minőség stratégiai jelentősége

A X. Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok résztvevőinek és felkért szakértőinek javaslataira támaszkodva 2010-ben egy átfogó, egészségorientált nemzeti minőségügyi stratégia szükségességét fogalmazták meg, amelynek alapelemei ma is érvényesek. A részletes stratégiai terv nem ebbe a fejezetbe, hanem a blokk végére tervezett önálló stratégiai fejezetbe kerül.

2.1. Miért összetett fogalom az egészségügyi minőség?

Az egészségügyi minőség meghatározása később került előtérbe, mint az ipari termelésben vagy más szolgáltatásokban. Ennek egyik oka, hogy az egészségügyi ellátás még egy kisebb szervezetben is megelőzési, diagnosztikai, terápiás, ápolási, rehabilitációs és szervezési tevékenységek összessége. Az eredményeket biológiai, emberi és társadalmi tényezők is befolyásolják, ezért egyetlen egyszerű tulajdonság nem képes leírni a minőséget.

A helyzetet tovább bonyolítja, hogy nincs egyetlen, minden kérdésben azonos érdekű felhasználó. A beteg az ellátás végső kedvezményezettje, de minőségi elvárást fogalmaz meg a hozzátartozó, a beutaló szakember, az ellátó szervezet, a finanszírozó, a szabályozó és a társadalom is. Ugyanaz a szolgáltatás ezért több, esetenként egymással ütköző nézőpontból ítélhető meg.

2.2. Az egészség fogalma mint viszonyítási alap

Az ellátás minősége csak ahhoz a célhoz viszonyítva értelmezhető, amelyet az egészség fogalma kijelöl. A betegség hiányára épülő, a teljes jóllétet célzó és a ténylegesen elérhető működést hangsúlyozó meghatározás eltérő eredményeket tekint megfelelőnek.

A három megközelítés más célra használható. Az idealista meghatározás értékirányt ad, a realista meghatározás pedig azt segíti, hogy a minőség az adott beteg és az adott ellátási környezet számára elérhető eredményhez mérhető legyen.

2.3. Az összetett felhasználó és az eltérő nézőpontok

Øvretveit az egészségügyi szolgáltatás sajátos helyzetét az összetett felhasználó fogalmával írta le. A betegcsoportok sem homogének, és a szakmai, betegoldali, vezetési vagy társadalmi elvárások sem mindig esnek egybe. A beteg által kívánt beavatkozás lehet szakmailag indokolatlan vagy aránytalan kockázatú, a szakmailag helyes megoldás pedig lehet a beteg számára hozzáférhetetlen vagy elfogadhatatlan.

A minőség megítélésében e nézőpontokat egyeztetni kell. A finanszírozó, a szabályozó és a társadalom elvárásai további szempontokat adnak: a méltányos hozzáférést, a népességi eredményt, a fenntarthatóságot és az elszámoltathatóságot.

2.4. Maximalista, nihilista és dinamikus felfogás

Maximalista felfogás. E megközelítés a minőséget az orvostudomány valamennyi vívmányának teljes körű alkalmazásához, korlátlan erőforráshoz és ideális személyi, tárgyi, valamint szellemi feltételekhez köti. Ilyen ellátást egyetlen ország sem képes minden beteg számára folyamatosan biztosítani.

Nihilista felfogás. Eszerint alulfinanszírozott rendszerben vagy elégtelen erőforrások mellett minőségi ellátás nem valósítható meg, ezért a minőséggel csak a feltételek teljes rendezése után érdemes foglalkozni. Ez a szemlélet elfedi a jelenleg is javítható folyamatokat, és gyengítheti a munkatársak fejlesztési motivációját.

2.5. Egyszerű és differenciált meghatározások

Az egészségügyi minőség meghatározása két irányban fejlődött. Az egyszerű definíciók egy központi mércét emelnek ki, például a szakmai normának való megfelelést vagy a kívánt eredmény valószínűségét. A differenciált definíciók az eredmény mellett a beteg állapotát, a rendelkezésre álló tudást és erőforrást, a kockázatot, a beteg tapasztalatát és a gazdaságosságot is figyelembe veszik.

¹ Az EMIKK az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórházszervezési Intézeti Kollégium rövidítése, amely a Debreceni Orvostudományi Egyetem (DOTE) Debreceni Orvostudományi Egyetem Társadalomorvostani keretein belül működött.

A meghatározások eltérő hangsúlyai kiegészítik egymást. Közös kérdésük, hogy megfelelő-e a cél és a választott beavatkozás, helyesen történik-e a megvalósítás, létrejön-e a legjobb elérhető eredmény, továbbá elfogadható-e a kockázat és az erőforrás-felhasználás.

2.6. Megfelelő beavatkozás és helyes megvalósítás

Brook és Kosecoff meghatározása két egymásra épülő összetevőre bontja az ellátás minőségét:

• a beteg állapotához, kockázatához, preferenciáihoz és a szakmai bizonyítékokhoz illeszkedő beavatkozás megválasztása;
• a kiválasztott beavatkozás megfelelő időben, biztonságosan és szakszerűen történő végrehajtása úgy, hogy az a legjobb elérhető eredményhez vezessen.

A differenciált értelmezés ehhez hozzáteszi a beteg életkorát, alap- és kísérő betegségeit, együttműködését, az ártalmak kockázatát, az erőforrásigényt, a betegelégedettséget és az egészségügyi rendszerrel való kapcsolat minőségét. Az optimális eredmény ezért mindig a tudományosan és ténylegesen elérhető eredményt jelenti, nem az elméleti korlátlanságot.

2.7. Technikai, kapcsolati és környezeti összetevők

2.8. Szükséglet, igény és elvárás

A beteg által megfogalmazott igény, a szakmailag azonosított szükséglet és az ellátással kapcsolatos elvárás nem mindig azonos. A jó minőségű döntés ezek átlátható egyeztetésére, a bizonyítékokra, az egyéni értékekre és a rendelkezésre álló erőforrások felelős használatára épül.

3.1. Minőségszemlélet mint filozófia

A minőségszemlélet olyan elkötelezettség, amely folyamatosan törekszik az ellátás jobbá tételére és az egymásnak feszülő érdekek feloldására. Középpontjában a beteg és a lakosság szükséglete, a folyamatos fejlesztés, valamint a dolgozók bevonása és felelős felhatalmazása áll.

Nagyítás

3.2. Minőségszemlélet mint módszer és készség

A szemlélet akkor válik gyakorlattá, ha a munkatársak képesek a problémát pontosan meghatározni, a folyamatot megérteni, megfelelő adatot választani, együtt dolgozni és a változtatás hatását visszamérni. Ez egyszerre módszertani tudás és szervezési készség.

Nagyítás

Nagyítás

3.3. A szereplők felelőssége

4.1. A modell logikája

Donabedian a minőség értékelését három, egymással összefüggő nézőpontba rendezi: struktúra, folyamat és eredmény. A modell nem három elszigetelt doboz és nem egyszerű oksági bizonyítás. A megfelelő struktúra növeli a jó folyamat, a jó folyamat pedig a kedvező eredmény valószínűségét; az eredmények visszajelzése ugyanakkor a struktúra és a folyamat újratervezéséhez vezet.

Nagyítás

4.2. Struktúra: az ellátás feltételrendszere

A struktúra nem csupán épületet, eszközt és létszámot jelent. Mindazokat a tartósabb feltételeket magában foglalja, amelyek között a betegellátás létrejön.

4.3. Folyamat: ami az ellátás során történik

A folyamat az egészségügyi dolgozók, a beteg és hozzátartozói közötti valamennyi érdemi tevékenységet és kölcsönhatást, továbbá az ellátást támogató szervezeti műveleteket foglalja magában. A klinikai döntéstől az időpontadáson és az információátadáson át az utánkövetésig terjed.

4.4. Eredmény: a létrejövő változás

Eredmény mindaz a változás, amely az ellátással összefüggésben a beteg, a hozzátartozó, a dolgozó, a szervezet vagy a társadalom szintjén létrejön. Nem azonos a kibocsátással: az elvégzett vizsgálatok száma output, az egészségi állapot és a beteg számára fontos változás outcome.

4.5. Kapcsolat és visszacsatolás

Az eredményeket a beteg kiindulási állapota, társadalmi környezete, együttműködése és más külső tényezők is befolyásolják. Ezért kedvezőtlen eredményből nem lehet automatikusan hibás folyamatra következtetni, és jó struktúrából sem következik biztosan jó eredmény. A három nézőpont együttes vizsgálata teszi lehetővé a megalapozott értelmezést és a célzott visszacsatolást.

5.1. A „hol?” és a „milyen?” különbsége

A Donabedian-modell azt rendezi, hogy a minőséget a feltételekben, a tevékenységekben vagy az eredményekben vizsgáljuk. A minőségi dimenziók ezzel szemben azt mondják meg, milyen szempontból ítélünk: például biztonság, eredményesség, időszerűség vagy méltányosság szerint. Bármely dimenzió vizsgálható a struktúrában, a folyamatban és az eredményben is.

5.2. A WHO hét dimenziója

Nagyítás

5.3. A dimenziók egyensúlya

A gyorsabb ellátás nem jó minőségű, ha közben romlik a biztonság vagy a szakmai eredményesség; a technikailag kiváló beavatkozás pedig nem teljes értékű, ha a beteg számára hozzáférhetetlen vagy elfogadhatatlan. A döntésekben ezért a dimenziók közötti kapcsolatot és lehetséges konfliktust is láthatóvá kell tenni.

7.1. Befektetés az emberi erőforrásba

A jó minőségű egészségügy értéke túlmutat a közvetlen betegellátáson. Javíthatja az életminőséget, a munkaképességet, a családok biztonságát és a társadalmi részvételt. Ugyanakkor a rossz minőség többletkezelést, munkakiesést, bizalomvesztést és elkerülhető társadalmi terhet okozhat.

7.2. Ágazatközi hatás és együttműködés

Az egészségi eredményre az oktatás, a szociális ellátás, a munkahely, a lakhatás, a környezet és az élelmiszer-rendszer is hat. A tartós minőség ezért sok esetben közös betegutat, összehangolt felelősséget, információmegosztást és egészségügyi– szociális együttműködést igényel.

8.1. A fogalomtól az értékelhető kérdésig

A „jó minőség” csak akkor irányítható, ha világos, kinek mi fontos, milyen dimenzióról beszélünk, és a struktúrában, folyamatban vagy eredményben keressük-e a bizonyítékot. A következő fejezet ennek mérési logikáját építi fel.

8.2. Mit mérjünk a három nézőpontban?