Minőségi indikátorok és fejlesztésük

5. Mérés kritériumokkal, standardokkal és indikátorokkal

Az egészségügyi ellátás struktúrájának, folyamatának és eredményének mérése, leíró standardok alapján meghatározott kritériumok, illetve indikátorok segítségével történik. Az eredményeket előre meghatározott vagy más intézmény által közölt numerikus standardhoz lehet viszonyítani (2.4. táblázat).

2.4. Táblázat: Kritériumok standardok, indikátorok értelmezése

5.1. A kritérium fogalma

A páciens állapotát és a nyújtott ellátást nagyon sok adattal lehet leírni, jellemezni. Ezért az adatok közül választani kell, ha azokat a minőség kiértékelésére a gyakorlatban akarjuk használni. A kritériumok segítik kiválasztani azokat az adatokat, amelyek az ellátást, az előre meghatározott szempontok szerint mérik és értékelik.

Példa.

Ilyen kritérium lehet például a páciens hőmérsékletének, pulzusának, vérnyomásának mérése és ezáltal az ellátást nyújtó orvos teljesítményének értékelése aszerint, hogy az előírt kritériumokat (pulzusmérés, vérnyomásmérés, hőmérsékletmérés) teljesítette, illetve a mért adatok normál vagy kóros értékei (kategóriák) szerint miként kezelte betegét.

A kritériumoknak egyértelműnek, pontosan meghatározottnak, és precízen mérhetőnek kell lenniük, és tükrözniük kell a minőséggel szoros kapcsolatban lévő a struktúrára, a folyamatra, vagy eredményre vonatkozó kritériumok egyikét. A legmegbízhatóbb kritériumokat tudományos bizonyítékokra épülő irányelvek vagy az irodalom kritikus értékelése alapján lehet kialakítani.

Kapcsolódó fejezet: Klinikai audit.

Példa.

2.5. Táblázat: Példák kritériumokra, amelyek bent fekvő betegek nem megfelelő minőségű ellátásra utalnak

2.6. táblázat Példák az ellátás eredményességi kritériumaira és a lehetséges gyakorlati alkalmazásaira

5.2. A standard fogalma

Standard alatt valamely, az egészségügyi ellátás számára megfogalmazott teljesítendő elvárás, cél értendő, amely kifejezhető szöveges vagy számszerű formában.

Minőségügyi értelemben a standardnak tehát két formája van:

• Leíró standard

• Numerikus standard

Leíró standard: Előre megfogalmazott elvárások összessége, melynek teljesítése szükséges feltétel a kívánt minőség eléréséhez.

Példa.

Leíró standard lehet az intézetek működésének minimum feltételei, szakmai irányelvek, szakmai tevékenységek leírása, kötelezően betartandó protokoll, de standard az ISO 9000: 2000 minőségirányítási rendszer, vagy a KES, a JES, HES, illetve a VES követelményrendszer is.

Numerikus standard: Előre megfogalmazott elvárások összessége, melynek teljesítése szükséges feltétel a kívánt minőség eléréséhez. Az események százaléka, amelynek az adott kritérium alapján teljesülnie szükséges (Baker, 1995). ⁴

1. Példa.

Ha az ellátás folyamatának kritériuma például a vérnyomásmérés rögzítése, akkor a kritériumra vonatkozó standard a következő lenne: a bármilyen okból orvosi kivizsgálásra jelentkező betegek 90 %-ának hathavonta ellenőrizni kell a vérnyomását.

2. Példa.

2.7. Táblázat: A kritérium és standard gyakorlati alkalmazása

A kritériumokat és a standardokat összesítve felépíthetünk a megállapításokból egy rendszert, mely a „jó klinikai gyakorlatot” (best practice) írja le. A napi gyakorlat során ezeket hívjuk klinikai irányelveknek. Ezek lényegében az egészségügyi beavatkozások során hozott döntéseket támogató ajánlások. Az irányelvekben meghatározott kritériumok mérése alapvető az ellátás minőségének meghatározása szempontjából. A jól meghatározott és kiválasztott kritérium jelenti a klinikai audit alapját.

Kapcsolódó fejezet: Klinikai audit.

5.3. Az indikátor fogalma

Indikátor alatt az egészségügyben valamely mutatószámot értünk. Az indikátorok mérhetik az egészségi állapotot és vonatkozhatnak az egészségügyi szolgáltatások minőségére. Az indikátorok fogalmát Donabedian alkotta az egészségügyi ellátás struktúrájának, folyamatának és eredményének mérésére.

A donabediani dimenzióknak megfelelően megkülönböztetünk

• Strukturális indikátorokat

• Folyamat indikátorokat

• Eredmény indikátorokat

Az egészségügyi ellátás minőségének mérése érdekében olyan információs rendszereket kell kialakítani, ami lehetővé teszi a valid adatok gyűjtését és ezek alapján történő indikátorok fejlesztést és alkalmazását.

Nem minden egészségügyi adat használható minőségi indikátorként. A lakosság egészségi állapota kevéssé determinált az egészségügyi ellátó rendszer minőségével, ezért a lakosságra vonatkozó mortalitási, morbiditási adatok általában nem alkalmazhatók az ellátás értékelésére. Egy indikátort csak akkor tekintjük minőségi indikátornak, ha értékeinek alakulásával jelentős és befolyásolható minőségi problémára hívja fel a figyelmet.

Ahhoz, hogy az indikátorok alapján következtetni lehessen az ellátás minőségére, előre meg kell határoznunk azokat a kritériumokat, amelyek az ellátást befolyásolják. Ezek lehetnek az ellátás színvonalától független, az ellátó részéről nem befolyásolható - elsősorban beteghez kapcsolódó - vagy a szolgáltatáshoz köthető tényezők.

A jó indikátorok tulajdonságai

1. Könnyen megérthető
2. Populációs szinten alkalmazható
3. Jelentős egészségügyi eredményeket jelez
4. Az általános egészségügyi célkitűzésekhez kapcsolódik
5. Reprezentatív
6. Jól mérhető adatok alapján képezhető
7. Az egészségügyi ellátás több szintjén és területén is alkalmazható
8. Érzékeny a változásra
9. Kiegyensúlyozottan jelzi az elérendő célokat
10. Alkalmazható az egészségpolitika és az egyén szintjén egyaránt

Történeti háttér és mai értelmezés

A következő OEP-, minisztériumi és szakbizottsági programleírások a forrásfejezet megírásának időszakát dokumentálják. A jelen idejű eredeti mondatok történeti közlésként értendők; a korabeli hivatkozások egy része már nem érhető el. A módszertani tanulságokat változatlanul megőriztük.

Az egészségügyi ellátás minőségét jelző indikátorok magyarországi bevezetésére, rendszeres alkalmazására két munkacsoport is alakult. Az egyik az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) keretében, a másik az Egészségügyi Minisztérium támogatásával, a Magyar Minőség Társaság Egészségügyi Szakbizottságán belül (ESZCSM, 2003; Belicza, 2004).⁵⁶

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az egészségügyi ellátás minőségének fejlesztését támogató érdekében alakított ki egy olyan indikátorrendszert, amely az egészségügyi szolgáltatások minőségének mérésére és értékelésére alkalmas.

Az indikátorfejlesztési program az OEP-ben elérhető adatbázisokra támaszkodik.

A program céljai a következők:

• az ellátás átláthatóbbá tétele

• minőségfejlesztés ösztönzése a kórházakban

• minőségbiztosítási programok támogatása

• az adatok minőségének javítása

Mivel a mutatók (indikátorok) értékeit az ellátás minőségétől független tényezők is alakíthatják, a program nem törekszik arra, hogy az intézményeket minősítsék vagy rangsorolják. Ugyanakkor az eredmények közzététele ösztönzi az érintett szolgáltatókat a meglévő praxisvariációk szélsőséges értékeinek és a nem kívánatos gyakorlatnak a megszüntetésére.

A minőségi indikátorok közzététele folyamatosan történik. Az elsőként publikált indikátorok eredményeit hosszabb időszakra – általában négy évre – évenkénti bontásban adják meg, és rendszeresen frissítésre kerülnek (Takács, 2005). ⁷

Lásd: http://www.oep.hu/portal/page?\_pageid=35,36252&\_dad=portal&\_schema=PORTAL

Az Egészségügyi Minisztérium 2003-ban az Egészségügyi Közlönyben⁸ tette közzé a KES standardokhoz kapcsolódó indikátorok gyűjteményét. Ez tartalmazza a javasolt indikátor megnevezését, a számítás módját, mértékegységét, az alkalmazás célját, alkalmazási területét, valamint utal a minőséget befolyásoló okokra. Az összeállítás azonban nem tér ki az indikátorok értékét, illetve a specifikusságot befolyásoló körülményekre, az alkalmazás feltételeire, a validitást biztosító adatgyűjtés módjára, illetve az indikátorképzés további szakmai kritériumaira.

Részletesen lásd http://www.eum.hu/eum/eum.news.page?pid=DA_95086

Részletesen lásd: http://www.eum.hu/eum/eum.head.page?pid=DA_93156

A javasolt indikátorok pontosítására és gyakorlati alkalmazhatóságának megvizsgálása érdekében a Magyar Minőség Társaság Egészségügyi Szakbizottságán belül Indikátorfejlesztő Munkacsoport (MMTESZ-IM) alakult. A munkacsoport tagjai saját intézményükben gyakorlati tesztelésnek vetették alá az indikátorokat. Ennek megvalósítása érdekében olyan országosan egységes módszert dolgoztak ki, amely informatikai fejlesztéssel, az adatvédelmi előírások maradéktalan betartása mellett biztosítja az országos szintű adatnyerést, adattovábbítást, és a feldolgozást.

Az Egészségügyi Minisztérium támogatásával létrehozott informatikai rendszer alkalmas a valid, szakmailag korrekt indikátorok képzésére, az országos adatok egységes gyűjtésére, feldolgozására és az országos adatok elemzésére.

A rendszer keretében gyűjtött adatok megteremtik annak lehetőségét, hogy az intézményvezetők számára megfelelő információk álljanak rendelkezésre a tényeken alapuló döntések támogatására. (Tombácz, 2006)⁹.

• Az indikátorfejlesztés részletes módszertanát a 7. rész tárgyalja.

5.4. A forrásfejezetben hivatkozott táblázatok

Az alábbi táblázatok az eredeti fejezet ellenőrizhetőségét szolgálják; eredeti sorszámuk a címben megmaradt. A történeti klinikai és szervezeti példák nem tekinthetők automatikusan mai standardnak: alkalmazásuk előtt a szakmai bizonyítékot, a jogszabályi környezetet és a mérési definíciót aktualizálni kell.

2.1. Táblázat: A minőség dimenziói és értelmezésük Maxwell szerint (Maxwell, 1992)¹⁰)

2.2. Táblázat: Az eredmények dimenziói

2.3. Táblázat: A minőség mérésének tervezése

2.4. Táblázat: Kritériumok, indikátor és a standardok értelmezése (Forrás: Institute of Medicine, 1992; Baker,1995) ¹¹¹²

2.5. Táblázat: Példák kritériumokra, amelyek bent fekvő betegek nem megfelelő minőségű ellátásra utalnak (forrás: Siren és Laffel, 1997)¹³

2.6. táblázat Példák az ellátás eredményességi kritériumaira és a lehetséges gyakorlati alkalmazásaira (forrás: Irvine, 1996)¹⁴

2.7. Táblázat: A kritérium és standard gyakorlati alkalmazása

*A meghatározott populáció legalább 50 %-a jelenlejen meg szűrésen

**Kívánatos lenne, ha a meghatározott populáció 80 %-a jelenjen meg szűrésen

2.8. Táblázat: A RADAR értelmezése

10. Minőségi indikátorok fejlesztése

„Az egészségügyi ellátásban információs rendszereket kell kialakítani annak érdekében, hogy a megfelelő ellátás minőségére és folyamatára vonatkozóan indikátorokat lehessen alkalmazni, az egészségügyi ellátásra vonatkozó adatokat megfelelő időben lehessen előállítani és visszajelezni, illetve biztosítani lehessen a megbízható összehasonlíthatóságot.”

(Recommendation No. R (97))

Az egészségügyi ellátás minőségének méréséhez és fejlesztéséhez nélkülözhetetlenek olyan arányszámok, melyek segítségével az egészségügyi ellátás struktúrája, folyamata és eredménye folyamatosan mérhető és figyelemmel kísérhető, méri a végzett tevékenységet és segítségével az ellátás minősége értékelhető és fejleszthető. Az egészségügyi ellátás minőségének méréséhez és fejlesztéséhez ezért nélkülözhetetlenek azok az arányszámok (minőségi indikátorok), melyek segítségével az egészségügyi ellátás struktúrája, folyamata és eredménye folyamatosan mérhető és figyelemmel kísérhető.

Az egészségügyi ellátó szervezet működésében fellépő zavarok időben történő felismeréséhez, beazonosításához azonban megfelelő módszertannal kialakított a valid, szenzitív és specifikus minőségi indikátorok fejlesztésére van szükség.

A tizedik fejezet a minőségi indikátorok fejlesztésének módszertanát foglalja össze.

6. Minőségi indikátorok fogalma, típusai és jellemzői

6.1. Az indikátor fogalma, rendszerezése és típusai

Történeti háttér és mai értelmezés

Az indikátorfejezet klinikai példái az eredeti módszertani gondolatmenet részei. Nem helyettesítik az aktuális szakmai irányelvet; gyakorlati alkalmazás előtt a beavatkozást, az időablakot, a célértéket és az adatdefiníciót a mindenkori bizonyítékokhoz és szabályozáshoz kell igazítani.

Az orvoslás kezdete óta minden orvos alapvető törekvése, hogy jót tegyen a betegével, és azt jól tegye. Csakhogy az elmúlt évtizedek alatt az orvosi eljárások rendkívül bonyolulttá, sokrétűvé váltak. Ma már a gyógyítási folyamat sikere illetve sikertelensége nem egy személy, hanem meghatározott struktúra szerint felépülő teamek (szervezetek) munkájának az eredménye, mely sokszor az egész társadalom szervezettségi színvonalának a tükre. Mivel az adott eredményhez vezető gyógyítási folyamat rendkívül bonyolulttá vált, a fellépő minőségi probléma nem mindig vezet közvetlenül az eredmény romlásához, de ha igen, akkor sem azonosítható be rögtön, ha nincs a minőségi problémák figyelésére kialakított rendszerünk. Az egészségügyi ellátó szervezet működésében fellépő zavarok időben történő felismerésében, beazonosításában a minőségi indikátorok alkalmazása segít. A minőség mérésének egyik legfontosabb módszere a minőségi indikátorok fejlesztése.

A szűkös anyagi források könnyen a minőség romlásához vezethetnek. Nem engedhetjük meg sem az orvostársadalom, sem pedig a betegek érdekeit figyelem előtt tartva, hogy ne kíséreljük meg mérhetővé tenni a gyógyító munka minőségét. A társadalom és a kormányzat is a jó minőségben érdekelt, hiszen hosszú távon lényegesen olcsóbb, mint a rendszeres korrigálásra szoruló, hibákkal tele megoldások.

6.1.1. Az indikátor fogalma

Az indikátor egy mennyiségi mutatószám, amely a betegellátás valamelyik területén méri a végzett tevékenységet és segítségével az ellátás minősége figyelhető és értékelhető. Az indikátor nem közvetlen mérőszáma a minőségnek, viszont értékeinek alakulásával felhívja a figyelmet azon ellátási területekre, amelyek további részletesebb elemzést igényelnek (JCAHO, 1989).

6.1.2. A minőségi indikátorok rendszerezése

Az indikátorok típusainak részletezése előtt fontos kitérnünk a minőségbiztosítás néhány alapelvére, mert csak így válnak értelmezhetőkké az egyes indikátortípusok.

Donabedian ma már klasszikus munkája szerint a minőség az egészségügyben három dimenzióból közelíthető meg: struktúra, folyamat és az eredmény szemszögéből (Donabedian,1966). Hopkins ezt a szemléletet annyiban egészíti ki, hogy az előbb említett dimenziók szerinti értékeléskor az egészségügyi rendszer és a beteg sajátosságait is figyelembe kell venni (Hopkins,1990).

Attól függően, hogy az alkalmazott mutatószám melyik dimenzióját tükrözi a minőségnek, struktúra-, folyamat- vagy eredményindikátorról beszélünk (Johnston, 1992).

Példa.

Struktúraindikátor lehet például az egy nővérre jutó betegek száma, folyamatindikátor például a kórházi felvételtől az első beavatkozásig eltelt idő, eredményindikátor a műtét utáni halálozás.

Ahhoz, hogy a betegellátás minőségét megfelelőnek tekinthessük, számos fontos tulajdonságnak érvényesülnie kell, mint például a hozzáférhetőség, a hatásosság, a hatékonyság, a páciens szükségleteinek való megfelelőség, folyamatosság az ellátó egységek zökkenőmentes együttműködése terén stb. (JCAHO,1989).

Ezeket a tényezőket a minőség komponenseinek is nevezzük (Belicza,1998). A minőségi indikátorok a fent említett tulajdonságok (komponensek) közül monitoroznak egyet vagy többet (JCAHO, 1989).

Példa.

A hozzáférhetőség mutatója lehet például a nem sürgős műtétre (csípőprotézis, katarakta stb.) történő várakozási idő hossza. A hozzáférhetőség indikátora az is, hogy a mentőautó mennyi idő alatt jut el a baleset helyszínére. Az alapellátásban a 100.000 lakosra jutó családorvosok száma szintén a hozzáférhetőség mutatója.

A megfelelő időben történő ellátásra vonatkozó indikátor azt jelzi például, hogy szakmai szempontból optimális időn belül megtörténik-e a beavatkozás, például hat órán belül a trombolízis, a bélelzáródás műtétje néhány órán belül stb.

Az egészségügyi szolgálat valós körülmények közötti hatásosságát mutatja például az, hogy a gyermekek hány százaléka kapja meg a szükséges védőoltásokat, a gondozott cukorbetegek esetében milyen arányban sikerül elérni a normál tartományban lévő HbA1c értéket.

A potenciális hatásosság vizsgálatakor arra keressük a választ, hogy egy egészségügyi ellátó rendszer rendelkezik olyan képességekkel, amelyre szükség lehet. Például megvan-e a lehetőség (eszközök, képzett szakemberek stb.) légúti idegentest eltávolítására az adott kórházban két évnél fiatalabb gyermekek esetében.

A megfelelőség indikátora arra vonatkozik, hogy helyes döntések és beavatkozások történnek-e a beteg érdekében. Valószínűleg sérül a minőségnek ez a komponense ott, ahol túl sok vagy túl kevés császármetszést alkalmaznak, ahol bizonyítottan hatásos eljárást nem alkalmaznak (pl. trombolízis myocardiális infarktusban), vagy bizonyítottan káros beavatkozásokat végeznek.

A hatékonyság - definíciója szerint - azt mutatja meg, hogy egy adott eredményt (pl. gyógyulást, tünetmentességet) mekkora ráfordítással sikerült elérnünk. Hatékony az az ellátás, amely ugyanazt az eredményt kevesebb költséggel éri el.

A hatékonyság indikátora lehet pl. a „generikus készítmények” aránya az alapellátásban dolgozó orvosok receptfelírási gyakorlatában.

6.1.3. Az indikátorok típusai

A minőségi indikátorokat csoportosíthatjuk a minőség dimenziói, illetve komponensei szerint, ugyanakkor más megközelítést is alkalmazhatunk.

6.1.3.1. Elemi esemény indikátor

Az elemi esemény indikátorral súlyos, ritkán előforduló eredményt mérünk az egészségügyi szolgáltatás során (pl. vércsoport tévesztés transzfúzió adásakor) (JCAHO, 1989). Ilyen esetek egyedi, alapos kivizsgálást igényelnek arra vonatkozóan, hogy vajon a hiba elkerülhető lett volna. Az alapos tényfeltárás elősegíti olyan rendszerhibák kiküszöbölését, melyek révén elkerülhető az eset ismétlődése.

6.1.3.2. Számolt vagy arányalapú indikátor

Arány alapú indikátor esetében az eredményt hányados formájában fejezzük ki. A számlálóban kerülnek pl. azok a betegek, akiknél az indikátor esemény előfordult, a nevezőben pedig az összes beteg akinél az adott állapot fennállt, vagy átestek egy adott beavatkozáson (JCAHO, 1989).

Példa.

Ha a koszorúér bypass műtétje utáni halálozást alkalmazzuk minőségi indikátorként, akkor a számlálóba kerülnek a szívműtét után meghalt betegek, a nevezőbe pedig az összes koszorúér műtéten átesett beteg.

Az előbb említett példa esetében a számláló a nevező része és így a rész viszonyát mutatja az egészhez képest. Az ilyen módon képzett értéket megoszlási viszonyszámnak nevezzük. Viszonyszámot képezhetünk olyan esetekben is amikor a számláló és a nevező mértékegysége különböző, például az egy ágyra jutó négyzetméterek száma, vagy az egy nővérre jutó betegek száma. Ez utóbbi esetben gyakorisági viszonyszámról beszélünk (Belicza, 1999).

Arány alapú indikátor esetében további vizsgálat akkor szükséges, ha az arányszám lényeges változást mutat, vagy meghalad egy korábban már felállított küszöbértéket (JCAHO, 1989).

6.1.3.3. Átlagérték mint indikátor

Ritkábban előfordul, hogy nem hányados formájában fejezünk ki egy mutatót, hanem átlagérték formájában (pl. átlagos várakozási idő egy rendelésen) (Belicza, 1999).

6.2. A minőségi indikátorok jellemzői

A minőségi indikátoroknak néhány fontos tulajdonsággal kell rendelkezniük ahhoz, hogy feladatukat betölthessék. Ezek a tulajdonságok a validitás, szenzitivitás és a specificitás (JCAHO, 1989).

A validitás, mint tulajdonság, annak mértékét fejezi ki, hogy a minőségi indikátor mennyire teljesíti feladatát, ami a minőségi problémák azonosítását jelenti. Egy minőségi indikátort tehát akkor tekinthetünk validnak, ha értékének változása valóban minőségi problémára utal.

A szenzitivitás azt mutatja meg, hogy az indikátor mennyire érzékenyen képes jelezni a minőségben bekövetkezett összes változást.

A specificitás ezzel szemben azt mutatja meg, hogy mennyire képes az indikátor csupán azokat az eseményeket kiszűrni, amelyeknél ténylegesen fennáll a minőségi probléma.

6.3. Indikátor-adatlap

Az indikátor reprodukálhatóságához legalább a következőket kell rögzíteni:

Aránymutatónál a nevező a valóban jogosult vagy kockázatnak kitett eseteket, a számláló pedig a kritériumot teljesítő eseteket tartalmazza. A szakmailag indokolt kivételt nem szabad hibaként kezelni, a dokumentálatlan kivételt viszont nem lehet automatikusan elfogadni. Minden rendszeresen követett indikátorhoz tartozzon felelős, értékelési gyakoriság, visszajelzési rend és beavatkozási szabály.

7. A minőségi indikátorok fejlesztése

Az indikátor fejlesztése során rendkívül fontos annak leszögezése, hogy az egészségügy szereplői közül (finanszírozó, ellátó, államigazgatás, betegek) melyiknek a szempontjait tükrözi a leendő indikátor (Campbell, 2002). Hibás azt feltételezni, hogy az egyik szereplő szempontrendszere (pl. a finanszírozóé) megegyezik valamelyik másik szereplő (pl. gyógyítók vagy betegek) prioritásaival.

7.1. Az indikátorfejlesztés alapelvei

Nagyon fontos felhívni arra a figyelmet, hogy egy mutatószám csak akkor válik minőségi indikátorrá, ha tudományos bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a mért eljárás megtörténte (vagy elmaradása) befolyással van az eredményre.

Példa.

Ma már tudjuk, hogy az infarktus gyanúval kórházba szállított betegek ellátásában a ritmuszavar megelőzésére adott Lidocain nem befolyásolja előnyösen a halálozást. Éppen ezért e gyógyszer alkalmazásának monitorozása az eredmény szempontjából nem használható.

Ha eredményadatokra alapozzuk az indikátorfejlesztést, akkor viszont bizonyítani kell, hogy az eredményadatokban bekövetkező változás összefüggésben van a gyógyítási folyamat színvonalával (Brook, 1996). A műtét utáni halálozás értékelésekor például gondosan mérlegelnünk kell, hogy a különböző eredmények nem a különböző súlyosságú esetek felvállalásából adódik-e.

Indikátorok fejlesztése során kiindulhatunk a klasszikus struktúra, folyamat, eredmény nézőpontból. Ha a minőség mérését struktúrára vagy folyamatra vonatkozó adatokra alapozva akarjuk elvégezni, akkor bizonyítanunk kell, hogy a kiválasztott elemek változása módosulást hoz az eredmény tekintetében is. Mindig az adott helyzettől függ, hogy milyen típusú adatokból érdemes kiindulnunk az indikátorfejlesztést illetően. Általánosságban elmondhatjuk, hogy a folyamatindikátorok érzékenyebb mutatói a minőségnek, mint az eredményindikátorok.

Példa.

Könnyen belátható, hogy a jelenlegi cukorbeteg ellátás monitorozására nem alkalmas a diabeteses retinopathia gyakoriságának figyelése, mivel ez a szövődmény csak 10 vagy 20 év múlva következik be rossz minőségű ellátás esetén is. Ebben az esetben fontosabb lehet a jelenlegi ellátás színvonalának megítélése szempontjából a vércukor értékek rendszeres vizsgálata és azok értéke. Ugyanakkor vannak helyzetek, ahol rendkívül sok tényező befolyásolhatja az eredményt. Ezek közül néhány kiválasztása és monitorozása nem biztos, hogy tükrözni fogja a minőségben meglévő különbségeket. Számos esetben az eredmény monitorozása célszerűbb. A műtét utáni halálozás tipikus eredményindikátor. Több tanulmány bizonyította a coronaria bypass műtétek utáni halálozás és az ellátás minősége közötti kapcsolatot (O’Connor, 1996; Hannan, 1990).

7.2. Az indikátorfejlesztés lépései

Az indikátorfejlesztésnek ma még nincsenek általánosan elfogadott szabályai. Az egyes munkacsoportok által alkalmazott módszerek eltérnek egymástól. Az 10.1. sz. táblázatban áttekintő összehasonlítást mutatunk be az egyes szerzők által fontosnak tartott lépcsőkről. Egyes munkacsoportok a tudományos bizonyítékokra, míg mások a kvalitatív kutatási módszerekre helyezik a hangsúlyt (JCAHO, 1989; Belicza, 1999; Mayer-Oakes, 1997; Hofer, 1997; Angaran, 1991).

10.1. táblázat: Az indikátorfejlesztés legfontosabb lépcsői, különböző munkacsoportok szerint.

Természetesen a módszertan különbözhet attól függően is, hogy a menedzsmentre vonatkozó vagy szakmaspecifikus indikátorok kifejlesztése a cél. Az egyéni körülményeknek és a speciális célnak megfelelő indikátor fejlesztése során saját módszertan kialakítása a leginkább járható út. Ilyen esetben több forrás eredményeinek a szintézise nyújthat megfelelő segítséget. A továbbiakban, az irodalomban fellelhető indikátorfejlesztő módszerek legfontosabbnak tartott lépései kerülnek részletesebben ismertetésre:

1. Ellátási folyamat vagy esemény kiválasztása.

2. A lehetséges indikátor képzéséhez felhasznált tényezők pontos definiálása

3. A lehetséges indikátorok alkalmasságának ellenőrzése

4. A szakértői panel szerepe

5. Az indikátor értékét befolyásoló tényezők vizsgálata

6. Az indikátor hatásosságának / validitásának vizsgálata

7. Az indikátor tesztelése valós körülmények között

8. Indikátorok képzése során alkalmazott minőségfejlesztési technikák

7.2.1. Ellátási folyamat vagy esemény kiválasztása

A mérni kívánt folyamat vagy esemény kiválasztása függ attól, hogy országos szintű (népegészségügyi jelentőségű) vagy helyi ellátást monitorozó indikátorokat akarunk képezni. A döntés alapja lehet már észlelt minőségi probléma vagy helyzetfelmérés során kiderített gyenge pontok, fejlesztendő területek. Természetesen mindig az adott körülmények határozzák meg a prioritást élvező problémákat. Itt csak néhány általános szempontot adhatunk meg. Elsőbbséget kell kapni azoknak a területeknek, ahol a rutin gyakorlat jelentősen eltér a jelenlegi tudásunk szerinti legjobb gyakorlattól, ahol gyakori problémáról vagy jelentős költségvonzattal járó egészségügyi szolgáltatásról van szó. Valid indikátorfejlesztéshez rendkívül fontosak a jó minőségű tudományos eredmények. Az indikátor kiválasztása során szempont lehet, hogy rendelkezésre állnak-e megfelelő szintű tudományos bizonyítékok (Mayer-Oakes, 1997). A tudományos bizonyítékoknak alá kell támasztaniuk, hogy a vizsgált folyamat és eredmény között egyértelmű kapcsolat van. Olyan indikátort értelmetlen kifejleszteni és használni, amely olyan részét méri az ellátási folyamatnak, aminek alig vagy pedig egyáltalán nincs hatása a kívánt eredményre (Hofer,1997).

Olyan ellátási területet, folyamatot érdemes vizsgálni, ahol a problémák visszatérők (gyakoriak) és jól meghatározható és elkerülhető okaik vannak (Hofer,1997).

7.2.2. A tényezők és a számítás pontos definiálása

Az indikátorképzéshez szükséges adatok (betegkör, eljárások) pontos definiálása nélkül az eredmény összehasonlítása illetve a következtetések levonása rendkívül nehézzé és megbízhatatlanná válik. A fogalmak pontos definiálása biztosítja, hogy az adatgyűjtésben és az értékelésben részt vevők azonos szempontok szerint tevékenykedjenek. Az adatok definiálása rendszerint együtt kell járjon a klinikai kérdés fókuszálásával, amely alatt azt értjük, hogy egy szélesebb klinikai problémakört leszűkítünk specifikus, konkrét kérdésre (Mayer-Oakes,1997).

Példa.

A gastrointestinális vérzések kezelése során felmerülő problémák rendkívül sokrétűek lehetnek, és az etiológia jelentősen befolyásolja a kezelés eredményességét. Megoldás lehet a problémakör leszűkítése a varix nélkül kialakuló felső gastrointestinális vérzés ellátására.

A fogalmak definiálása magába kell, hogy foglalja az indikátor számításának módszertanát is.

7.2.3. Az indikátor alkalmasságának ellenőrzése

Mielőtt jelentős munkát fektetnénk egy indikátor kifejlesztésébe és bevezetésébe, fontos a lehetséges mutatók alkalmasságának vizsgálata. A lehetséges indikátor alkalmasságának vizsgálatával elkerülhetjük, hogy jelentős anyagi és munkaerőforrást áldozzunk fel hiábavalóan. A következő lépések segítenek egy indikátor alkalmasságának az eldöntésében:

7.2.3.1. Szisztematikus irodalmi áttekintés

Szisztematikus irodalom áttekintése arra vonatkozóan, hogy a folyamat-eredmény kapcsolatot mennyire megbízható bizonyítékok (tudományos eredmények) támasztják alá.

A folyamat-eredmény közötti kapcsolatot bizonyító tudományos eredmények keresése során két fogalomcsoportra építhetjük fel a keresési stratégiát. Az egyik a betegkör (a páciensek azon csoportja, akik azonos tulajdonsággal rendelkeznek, pl. komplikációmentes myocardialis infarctuson átesettek), a másik pedig az intervenció. Tovább fókuszálhatjuk a keresést prevencióra, diagnózisra, terápiára, utánkövetésre/gondozásra és végső klinikai eredményre. Az említett fogalomcsoportok összekapcsolásával effektív irodalom-áttekintést tudunk megvalósítani, és megbízható információt nyerünk indikátorok képzéséhez (Department of Health, 2000a). A hatékony irodalmazáshoz és az irodalom kritikus értékeléséhez megfelelő irodalom áll rendelkezésre (Greenhalg, 1997; Sackett,1997; Mogyorósy,1999; Dawes,1999).

Meglepően gyakori, hogy nem találunk magas szintű bizonyítékot, mint például a szisztematikus áttekintés, a meta-analízis vagy a randomizált kontrollált tanulmány. Ilyen esetekben alacsonyabb bizonyíték-szintekkel is be kell érnünk, és jelentős mértékben támaszkodnunk kell a klinikai tapasztalatra (Hofer 1997).

Bizonyítékok hiányában, a minőségbiztosításban alkalmazott egyéb, kvalitatív kutatási technikák (folyamatábra, ok-hatás diagram készítése, ötletbörze, Delphi technika stb.) segítenek a struktúra-folyamat-eredmény kapcsolat feltárásában és ezen keresztül indikátorok fejlesztésében (Angaran, 1991; Mogyorósy,1998, Campbell, 2002).

Az irodalom kritikus elemzését a kutatásmódszertani fejezet részletezi.

7.2.3.2. A vizsgált esemény gyakorisága

Általánosságban elmondhatjuk, hogy amennyiben egy indikátor kevés esetet ismer fel és azok nincsenek jelentős kihatással az eredményre, akkor azt nem érdemes továbbfejleszteni. Természetesen - a ritka előfordulás ellenére - bizonyos esetekben fontos lehet az indikátor továbbfejlesztése, ha igen jelentős az adott tényezőnek a klinikai eredményre gyakorolt hatása. Pozitívan motiválhat egy indikátor megtartására az a tény is, ha az adatgyűjtés nem jár jelentős plusz erőfeszítéssel (Hofer, 1997).

7.2.3.3. Korrigálható vagy megelőzhető minőségi probléma

Egy nem kívánt eredménynek lehetnek megelőzhető és befolyásolhatatlan okai. A minőség javítása szempontjából a megelőzhető eseteknek van jelentősége, ahol az ellátási folyamat megváltoztatásával az eredmény pozitívan befolyásolható. A megelőzhető problémák feltárásának egyik módja a strukturált implicit felülvizsgálat (structured implicit review) amikor egy vagy több szakértő megadott szempontok szerint áttekinti a betegdokumentációt (vagy egyéb adatforrásokat) és feltárja a korrigálható minőségi problémákat (Hofer, 1997; Rubin, 1992; Hayward, 1993). Nincs szükség implicit felülvizsgálatra, amennyiben egy olyan eljárást alkalmazunk indikátornak, amelyről magas szintű tudományos eredmény bizonyítja, hogy jelentős befolyással van az eredményre.

Példa.

Például bizonyított, hogy a trombolízis kedvezően befolyásolja az acut myocardialis infarctus (AMI) okozta halálozást. A trombolízis alkalmazása (vagy nem alkalmazása) közvetlen indikátora lehet az AMI jó színvonalú ellátásának. Implicit felülvizsgálatra lehet szükség akkor, ha egy bizonyítottan hatásos eljárás alkalmazása indokolatlanul rossz eredménnyel jár együtt. A Papanicolau szűrés (PAP teszt) alkalmazása jelentősen csökkenti a méhnyakrák okozta halálozást (Devesa, 1987). Hazánkban a PAP teszt igen nagyszámú elvégzése mellett (1,3 millió) a méhnyakrák mortalitása alig változott a 90-es évek második feléig. Ennek az a magyarázata, hogy a magas vizsgálati szám ellenére a lakosság átszűrtsége alacsony maradt, mert a személy szerinti azonosítás hiányában a veszélyeztettek bizonyos hányadát szükségtelen gyakorisággal, míg másokat soha nem szűrtek (a meghalt betegek 80-85%-a soha nem vett részt rákszűrésen) (Bodó,1999).

7.2.4. A szakértői panel szerepe

Korábban már említettem, hogy a klinikai indikátorok fejlesztésénél meglepően gyakran találkozunk a bizonyítékok hiányával. Ilyen esetben a szakértők konszenzuson kialakított véleménye kitölti azt a hiátust, amelyet a tudományos eredmények hiánya jelent. A szakértők feladata a tudományos bizonyítékok, valamint az implicit felülvizsgálatok eredményének értelmezése és a standardok kialakítása. A szakértői panel feladata az egyértelmű, tudományosan alátámasztott indikátorok definiálása (Hofer, 1997).

7.2.5. Az indikátor értékét befolyásoló tényezők

Az indikátorok fejlesztése során fontos azon tényezők összegyűjtése, amelyek lényegesen befolyásolhatják az indikátor értékeinek alakulását részben vagy teljesen függetlenül az ellátás színvonalától.

A befolyásoló tényezők két nagy csoportra oszthatók (JCAHO,1989):

• a beteg sajátosságaitól függő és

• az ellátást nyújtó szervezet tevékenységével kapcsolatos tényezőkre.

A beteg sajátosságaiból adódó tényező, mely az ellátás színvonalától függetlenül befolyásolja az eredményt, például a betegség súlyossága, a társuló rendellenességek, a beteg kora, a beteg együttműködési készsége stb.

A szervezet tevékenységével kapcsolatos tényezők részben személyi adottságokkal (orvosok, nővérek képzettsége, motiváltsága stb.) részben az ellátási folyamatok szervezettségének színvonalával kapcsolatos. Az ellátók személyi, szervezeti tényezői kontrollálhatók, így negatív befolyásoló hatásuk minőségi problémaként kell felfognunk (Belicza, 1999). Fontos megemlítenünk, hogy az indikátor értékét az is befolyásolja, hogy az adatgyűjtés milyen célból történt. Például, a finanszírozási célból gyűjtött adatokat befolyásolhatják az adatszolgáltató gazdasági érdekei. A forrásfejezet megírásakor hazánkban a GYÓGYINFOK adatbázis az előbb említett fenntartások mellett értékes információforrás indikátorok képzéséhez (Belicza 2001, 2004).

Az indikátor értékeit befolyásoló tényezők rendszerezését részben minőségfejlesztési módszerekkel (lásd később), részben kiterjedt irodalomkutatással tudjuk elvégezni.

7.2.6. Az indikátor validitásának vizsgálata

Nagyon fontos felhívni ismét arra a figyelmet, hogy egy mutatószám csak akkor válik minőségi indikátorrá, ha tudományos bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a mért eljárás megtörténte (vagy elmaradása) befolyással van az eredményre.

Annak ellenére, hogy gondos irodalomkutatás, szakértői csoport együttműködésének felhasználásával fejlesztünk ki egy indikátort, mégis előfordulhatnak problémák az indikátor megbízhatóságát illetően. Éppen ezért szükség van az indikátor által mért értékek ellenőrzésére. Viszonylag egyszerű, de munkaigényes módszer az indikátor által kiszűrt esetek összehasonlítása implicit felülvizsgálat eredményével.

Példa.

Az indikátor szerint a kórházba felvett betegek 1%-ánál a kórházi tartózkodás alatt súlyos hyperkalaemia alakul ki. A betegdokumentációk szakértők által történő gondos áttekintése során kiderülhet (implicit felülvizsgálat), hogy ez valós minőségi probléma (például hibás gyógyszeradagolás vagy nem megfelelő monitorozás következménye). De az is lehet, hogy a betegek és a klinikai körülmények sajátosságai alapján megfelelő eredmény. Az előbbinél objektívebb módszer eset-kontroll tanulmány végzése, melynek során összehasonlítjuk az indikátor által kiszűrt csoportot egy kontroll csoporttal és megvizsgáljuk, hogy a kiszűrt csoportban valóban több minőségi probléma jelentkezett. „Kiszűrt” vagy eset csoportba tartozhatnak a kórházban kialakult súlyos hyperkalaemiás betegek, míg a kontroll csoportba a kórházi felvételek közül random módon kiválasztott páciensek, akiknél ilyen probléma nem fordult elő, bár csökkent veseműködésük miatt ki voltak téve ennek a kockázatnak. A vizsgálat kimutathatja például, hogy a hyperkalaemiás betegek esetében nem történt kellő gyakorisággal szérumkálium-szint ellenőrzés (Hofer, 1997).

7.2.7. Tesztelés valós körülmények között

A bevezetés előtt kisebb, de reprezentatív körben elvégzett adatgyűjtés és értékelés során kapunk végleges képet az indikátor használhatóságáról.

A legkézenfekvőbb indikátor esetében sem szabad elmulasztani a valós körülmények között végzett tesztelést. A tesztelés során derül ki, hogy milyen nagyságú mintavételre van szükségünk, milyen nagy legyen a különbség a jó, az átlagos és a gyenge teljesítmény között, mennyire befolyásolják az eredményeket a nem mért befolyásoló tényezők. A tesztelés során mérhető, hogy az indikátor mennyire alkalmas a szolgáltatók teljesítményének mérésére. A tesztelés legfontosabb buktatója a mintavétel nem megfelelő nagysága.

Példa.

Viszonylag kicsi mintavétel esetén a jó és rossz minőség közötti különbség meghatározásának nehézségét Mant és Hicks tanulmánya mutatja be érzékletesen. Vizsgálatukban bebizonyították, hogy amennyiben egy kórház 100%-ban alkalmaz négy bizonyítottan hatásos eljárást (trombolízis, aszpirin, béta-blokkoló, ACE gátló) az akut myocardialis infarctus kezelésében, akkor betegei körében mindössze 5 %-kal lesz alacsonyabb a várható mortalitás, mintha egyáltalán nem alkalmazná ezeket az eljárásokat (azonos kockázatú csoportokat feltételezve). Ha a valóságos helyzethez közelítve feltételezzük, hogy a “jó” kórház betegei 50%-ánál alkalmazza a fenti eljárásokat, míg a “rossz” kórház 25%-ban, akkor a különbség a két kórház várható halálozási eredményében 1.9 % különbség lesz. Ilyen kicsi különbség csak igen nagy mintavétel esetén mutatható ki statisztikailag is bizonyító erővel (Mant,1995).

Az említett példa másik fontos tanulsága, hogy a folyamat mérésével (jelen esetben a hatásos beavatkozások megtörténtének monitorozásával) sokkal érzékenyebben mérhető a különbség a jó és a rossz minőségű ellátás között.

7.2.8. Minőségfejlesztési technikák az indikátorképzésben

Folyamatábra-készítés: A vizsgált ellátási folyamat grafikus ábrázolása, mely tartalmazza az összes fontos döntést és cselekvési pontot, amely érinti az adott intervencióban részt vevő személyt. A folyamatábra tükrözi a szervezeti struktúrát és az eredmény szempontjából fontos folyamatokat. Megmutatja az ellátási folyamat rendszerint meglepő összetett voltát, a fölösleges, egyszerűsíthető részfolyamatokat. A folyamatábra lehetővé teszi a lehetséges problémás területek feltérképezését, valamint azoknak a kritikus pontoknak a kijelölését, amelyekhez indikátorokat rendelhetünk (Angaran, 1991).

Példa.

A szívbeteg gyermek ambuláns ellátásának folyamatábrája (10.1. ábra): A folyamat áttekintésekor látható, hogy a várakozás az orvos és különösen a beteg részéről el nem hanyagolható része volt az ellátási folyamatnak. A folyamat kezdetétől a ciklus végéig (távozás vagy kórházi felvétel) eltelt idő, mint átlagérték indikátor fontos jelzője lehet a minőségnek (pl. az ellátó egységek közötti együttműködés terén).

Ok-hatás diagram: A minőségi probléma hátterében meghúzódó okok feltérképezéséhez nyújt hasznos segítséget. A diagram segít a rendelkezésünkre álló információk rendszerezéséhez és a legalapvetőbb probléma meghatározásához (The National Demonstration Project, 1990; Angaran, 1991).

A minőségfejlesztő eszközöket a minőségtechnikák fejezete részletezi.

A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations az okok rendszerezéséhez három fő kategória felállítását ajánlja (Angaran, 1991):

• beteggel kapcsolatos faktorok,

• ellátó személyzettel és

• a szervezeti felépítéssel összefüggő tényezők

Kontroll-ábra: Az ellátási folyamat változékonysága jól követhető kontroll ábra alkalmazása révén. Meghatározható a még elfogadható variancia az adatokban. Az extrém értékek felhívják a figyelmet az ellátás anomáliáira. A tendenciák követése is segítséget nyújt az ellátás minőségében bekövetkező változások monitorozásához. A kontroll ábra révén meghatározható az átlagos teljesítmény (Angaran, 1991; Laffel, 1989).

7.3. Az indikátorfejlesztési módszerek összehasonlítása

10.1. táblázat: Az indikátorfejlesztés legfontosabb lépcsői, különböző munkacsoportok szerint.

8. Az indikátorok értelmezése, összehasonlítása és árnyoldalai

8.1. Variáció és bizonytalanság

Nem minden különbség jelent valódi minőségi eltérést. A véletlen ingadozás, a kis esetszám, az adatminőség és a mérési eljárás változása is módosíthatja az eredményt. Idősoros megjelenítés és megfelelő statisztikai módszer segít elkülöníteni a közös okú ingadozást a különleges, vizsgálatot igénylő eltéréstől.

8.2. Esetösszetétel és kockázatkiegyenlítés

Eredménymutatók összehasonlításakor figyelembe kell venni a betegcsoportok eltérő kiindulási kockázatát. Az életkor, a betegség súlyossága, a társbetegségek és a szociális tényezők befolyásolhatják az eredményt. A kockázatkiegyenlítés, a rétegzés vagy azonos betegcsoportok összevetése csökkentheti az igazságtalan következtetés veszélyét.

8.3. Benchmarking

A benchmarking nem egyszerű rangsorolás. Célja annak megértése, hol állunk, mely gyakorlat teljesít jobban, és milyen működési különbségből lehet tanulni. A megbízható benchmark azonos definíciót, összehasonlítható populációt, átlátható adatminőséget és a kontextus ismeretét igényli.

8.4. Csapdák és védőkorlátok

“Az a rendszer, amely nem bízik a szakembereiben, előbb-utóbb kitermeli azokat a szakembereket, akikben nem lehet bízni” állítja Davies és Lampel tanulmányukban, melyben az indikátorok alkalmazását vetik kritikus elemzés alá (Davies,1998). Azok a szervezetek, amelyek a teljesítménymérés és a potenciális büntetés terhe alatt dolgoznak, és a szankciók kijátszása érdekében szervezik meg tevékenységüket, a minőségfejlesztés szempontjából az indikátorok alkalmazása inkább káros, mint hasznos. Véleményük szerint az indikátorok akkor érik el céljukat, ha megvilágítják a problémás területeket, ugyanakkor nem alkalmazzák őket büntetésre vagy jutalmazásra. Az előbbi megfontolások miatt a finanszírozási célból gyűjtött adatok csak nagyon korlátozott mértékben alkalmasak minőségi indikátorok képzésére.

Három komoly csapda áll azok előtt, akik indikátorok alkalmazásával törekszenek a minőség javítására:

Az adatgyűjtés és a cselekvés között jelentős idő (akár több év) telhet el. Ilyenkor az adatok már nem a jelenlegi helyzetet tükrözik.

Az adatok jól használható információba történő konvertálása komoly hibalehetőségeket hordoz magában (téves interpretáció!).

Az indikátorok alkalmazása defenzív magatartást válthat ki a szolgáltatást nyújtókban.

Az indikátorok bevezetése akkor lehet sikeres, ha a gyakorló orvosok (szolgáltatók) félelemmentes környezetben dolgozhatják fel az indikátorok által nyújtott információkat és a menedzsment bízik a bennük meglévő jobbítási törekvésekben.