A mérés alapjai és az eredmények mérése

1. A mérés és az értékelés szerepe

1.1. Mérés és értékelés

Az egészségügy működését folyamatosan mérni és értékelni kell, mert csak így állapítható meg, hogy a kitűzött szakmai, szervezeti és egészségpolitikai célok megvalósultak-e, és hogyan változott az ellátás gyakorlata. A mérés nem öncélú adatgyűjtés: a döntés és a fejlesztés információs alapja.

A mérés egy jellemzőhöz szabály szerint adatot vagy értéket rendel. Az értékelés ezt az eredményt céllal, kritériummal, standarddal, korábbi teljesítménnyel vagy összehasonlítási alappal veti össze, majd jelentést tulajdonít neki. Ugyanaz a szám eltérő következtetéshez vezethet a betegcsoport, az időtáv és a mérési cél szerint.

1.2. A mérés céljai

• Megértés: a kiinduló állapot, a probléma nagyságának, helyének, mintázatának és változékonyságának feltárása.
• Irányítás: a célok, követelmények és folyamatok teljesülésének rendszeres követése.
• Tanulás: annak megállapítása, hogy a beavatkozást valóban javulás követte-e, és a változás fennmaradt-e.

1.3. A jó mérési kérdés

A mérés előtt meg kell határozni, milyen döntést szeretnénk támogatni, mely betegcsoportra, folyamatra és időszakra vonatkozik a kérdés, milyen változás tekinthető fontosnak, és ki tud cselekedni az eredmény alapján. Ami nem kapcsolódik döntéshez vagy befolyásolható folyamathoz, az könnyen fölösleges adatterheléssé válik.

1.4. A visszacsatolt körfolyamat

A nem megfelelő módszerrel vagy hiányosan gyűjtött adat, valamint a szakszerűtlen feldolgozás téves következtetéshez vezethet. Az értékelés után visszacsatolás, felelős döntés és szükség esetén fejlesztés következik; enélkül a mérés puszta adminisztráció marad.

2. Adatkezelés és mérési terv

2.1. Az adatok célja és relevanciája

Az egészségügyi ellátás minőségét folyamatosan mérni kell. A statisztikai adatszolgáltatással szemben, az adatok gyűjtésének és értékelésének alapvető célja az ellátás minőségének fejlesztése. Ennek feltétele, hogy a minőségfejlesztő programok megbízható, hiteles adatok alapján legyenek megtervezve, illetve az elért eredményeket megbízható módszerekkel mérjük. A nem megfelelő vagy hiányosan gyűjtött adatok, vagy azok nem szakszerű feldolgozása téves következtetések levonását eredményezik és gátolják az egészségügyi ellátás fejlesztését.

A megbízhatóságon kívül szükséges, hogy adataink relevánsak, tehát a szolgáltató értékelése és a szükséges fejlesztés szempontjából fontosak legyenek. Lényeges az is, hogy a feldolgozott adatok értékelését követően megszülessen az a döntés, ami az adatok, illetve az adatok alapján számolt arányszámok alapján (indikátorok) értékeli az eltérést, reaktív módon korrigálja az észlelt eltérést, vagy proaktív, megelőző módon fejleszti az ellátás minőségét.

Kapcsolódó alfejezet: 5. Kritériumok, standardok és indikátorok.

Az indokolatlan adatgyűjtés nemcsak az erőforrásokat terheli feleslegesen, de kifejezetten gátolhatja a minőségügyi rendszer működése szempontjából valóban fontos adatok gyűjtését, és rontja a dolgozók elkötelezettségét.

Benchmarking

A benchmarking (szintkijelölés, összemérés) egy hivatkozási alapnak tekinthető, ahonnan a méréseket el lehet kezdeni: valami, ami szabványként szolgálhat a megmérettetéshez, annak érdekében, hogy a legjobb gyakorlatot megtaláljuk a legjobb minőség elérése érdekében. A benchmarking azt jelenti, hogy meg akarjuk tudni, hol állunk, majd kijelöljük azt a magasabb szintet, ahova el akarunk jutni.

Kapcsolódó alfejezetek: 6–9. Minőségi indikátorok.

Kapcsolódó fejezet: Klinikai audit.

Kapcsolódó alfejezet: 6.2. Validitás, szenzitivitás és specificitás.

2.2. A használható adat tulajdonságai

2.3. A mérési terv

A mérési tervben előre rögzíteni kell a célt és a támogatandó döntést, a vizsgált populációt, folyamatot, szervezeti egységet és időszakot, a mérendő jellemző operatív meghatározását, az adatforrást, a gyűjtés felelősét és gyakoriságát, az adatellenőrzést, az összehasonlítási alapot, a szükséges kockázatkiegyenlítést, továbbá az értékelés, a visszajelzés és az intézkedés felelősét.

Lásd még: 5. fejezet – Minőségfejlesztés az egészségügyben. A visszacsatolási kör a mérésből kiinduló fejlesztési beavatkozás kapcsolatát mutatja be.

3. Minőségmérés a Donabedian-féle dimenziók szerint

A Donabedian-féle dimenziók jó lehetőséget adnak a minőség mérésére és értékelésére; ez a gyakorlat számára racionális alapokon nyugvó minőségmérési keretrendszer.

Azok a mérési technikák jók, amelyekben a beteg szempontjából fontos strukturális elemek, folyamatok és eredmények értékelése történik meg. A mérésnél ugyancsak fontos szempont, hogy azokra a paraméterekre kell koncentrálni, amelyekre ható struktúrák vagy folyamatok megváltoztathatók.

A minőség mérése tervezést igényel. A tervezés néhány szempontját a 2.3 táblázat foglalja össze. A donabediani dimenziókon kívül rendszeres mérést igényel a kitűzött minőségcélok megvalósulásának mérése is.

2.3. Táblázat: A minőség mérésének tervezése

3.1. A struktúra mérése

Egy egészségügyi szolgáltató működéséhez szükséges infrastruktúra, a tárgyi és személyi feltételek meghatározása általában egyszerű, és ezért mérésük is könnyen megvalósítható.

Az egészségügyi szolgáltatók finanszírozásának összetettsége miatt a pénzügyi erőforrások mérése, továbbá a tevékenységre vonatkozó előírások meglétének és betartásának mérése, már bonyolultabb eljárás.

3.2. A folyamat mérése

A minőségmenedzsment vezette be a folyamatmérés fontosságát, abból a donabediani megfontolásból, hogy a folyamatok mérése kiindulópontot nyújt ahhoz, hogy a folyamatokat fejlesztve az eredmények is javuljanak.

Ha van egy olyan folyamat, amelyiknél igen sok pont esik a beavatkozási határokon kívül, a folyamat nem elég jó. Ebben az esetben adatokat kell gyűjteni, elemezni kell őket és meg kell találni a probléma alapvető okát. Ezután a megoldást meg kell tervezni, és be kell vezetni. Majd értékelni kell a beavatkozás eredményét. Ha a beavatkozás elérte a kívánt hatást, akkor rögzíteni (“szabványosítani”) kell a megoldást.

3.3. A három nézőpont együttes használata

A struktúra, a folyamat és az eredmény nem egymást helyettesítő, hanem egymást kiegészítő nézőpont. A mérés akkor ad értelmezhető képet, ha a feltételek rendelkezésre állását, a tényleges ellátási folyamatot, a beteg számára létrejövő eredményt és a kapcsolatot módosító rendszer- és betegjellemzőket együtt vizsgáljuk. A dinamikus értelmezésben az egészségügyi rendszer és a beteg sajátosságainak módosító hatását is figyelembe kell venni (Hopkins, 1990).¹

Értelmezés: miért nem automatikus a struktúra, a folyamat és az eredmény kapcsolata? →

4. Az eredmények mérése

Minden mutatóhoz rögzíteni kell a definíciót, a számlálót, a nevezőt, a kizárásokat, az adatforrást és a mérési időpontot. Az elmaradó követést külön is vizsgáljuk, mert a hiányzó adatok torzíthatják az eredményt.

4.1. Klinikai eredmények

Az eredmények (outcome) mérése két csoportra osztható: az egyik esetben közvetlenül az egészségügyi ellátás végső eredményét mérjük; a másik esetben egy közbülső (intermedier) eredmény kerül mérésre, amelyről feltételezhető, hogy szoros kapcsolatban áll a végső kimenettel. A közbülső eredmény olyan indikátor, amely viszonylag könnyen mérhető és valamilyen kapcsolatban van az egészségügyi ellátás végső eredményével.

Kapcsolódó fejezetek: kutatás, klinikai audit és adatvaliditás.

A klinikai eredmények nem közvetlenül jelzik az egészségügyi ellátás minőségét, tekintettel arra, hogy azt az egészségügyi szolgáltató és a beteg sajátosságai egyaránt módosítják (5. ábra).

Az egészségügyi rendszer sajátosságai

Az egészségügyi rendszer egészének egyes sajátosságai relevánsak az ellátás minősége szempontjából (pl. megfelelőség, hozzáférhetőség, esélyegyenlőség).

A beteg sajátosságai

A beteg egyes sajátosságai szintén lényegesek az ellátás minősége szempontjából:

• életkor,

• társadalmi-gazdasági körülmények,

• a betegség súlyossága,

• kísérőbetegségek,

• a kezeléshez való hozzáállás (compliance),

A megfelelő compliance nem egyértelműen a beteg sajátossága, hiszen az ellátás során szerzett benyomások, az ellátás során kapott információk, az ellátó személyzettel kialakított kapcsolat, az egészségi állapotában bekövetkezett változás visszahat a kezelésekhez való hozzáálláshoz.

Tehát egy egészségügyi szervezetre vonatkozó struktúra (strukturális / kritériumok, előíró standardok) megteremtik az ellátás feltételét az adott intézményben, de az ellátórendszer sajátossága miatt nem feltétlenül jelenti azt, hogy a beteg a megfelelő helyen és időben kapja meg állapotának megfelelő folyamatot (ellátást). Hiába áll rendelkezésre magas színvonalú struktúra és megfelelő folyamat, a beteg aktív részvételének hiánya ronthatja az ellátás eredményét. Ezek a tényezők egyrészt felhívják a figyelmet a területi szintű, szolgáltatók között minőségfejlesztő programokra, másrészt intézményeken belül a különböző struktúrák és folyamatok egyeztetésére.

Példa.

Hiába rendelkezik egy belgyógyászati és egy sebészeti osztály külön-külön megfelelő struktúrával és folyamattal, ha a beteg folyamatos ellátást biztosító struktúra vagy folyamat hiányzik vagy nem megfelelő a két osztály között, az kedvezőtlenül befolyásolja az ellátás eredményét, a beteg elégedettségét, egészségi állapotát.

Egy terápiás egészségügyi technológia eredményét (eredményesség) befolyásolja:

• Az alkalmazott technológia hatásossága

• Mellékhatások súlyossága

• Mellékhatás kialakulásának esélye

• A technológia elérhetősége

• Betegcompliance

Kapcsolódó fejezet: Az egészségügyi rendszer problémái – elkerülhető halálozás.

Történeti megállapítás: a forrásfejezet megírásakor az egyes jól szervezett szakambulanciák adatbázisain kívül a betegek túlnyomó többségéről nem állt rendelkezésre olyan forrás, amely alapján meg lehetne állapítani azon betegek pontos számát, akiknek egészségügyi állapota javult vagy romlott. Megfelelő adatok hiányában nem lehet követni a betegek sorsának alakulását, az egyes szolgáltatóknál történő megjelenését és az ott elvégzett vizsgálatokat annak ellenére, hogy ez az egyik alapvető feltétele a szakmai munka monitorozásának, illetve az egészségügyi ellátás minőségfejlesztésének.

4.2. Beteg- és dolgozói elégedettség

Minőségbiztosítási rendszeren belül az egészségügyi szolgáltatónak rendszeresen mérnie szükséges mind a külső (pl. páciensek) és a belső vevők, mind az alkalmazottak elégedettségét. Elégedettség mérése nélkülözhetetlen komponense egy minőségirányítási rendszernek. A betegelégedettségi, és a dolgozói elégedettségi vizsgálatnál két alapkritériumot kell figyelembe venni.

• Jól előkészített kérdőív és felmérési folyamat

• Reakció a vezetés részéről

Az elégedettségi vizsgálatok sikerességének és validitásának egyik feltétele, a módszertanilag jól összeállított, fókuszcsoportok véleménye alapján összeállított kérdőív. További feltétel, hogy minél többen töltsék ki az anonim kérdőívet, minél több kényes kérdésre válaszoljanak őszintén, nem titkolva bírálatukat sem. A kérdőívek kitöltésének olyan formáját célszerű választani, ami nyugodt körülményt biztosít a válaszok megadásához.

A vezetésnek foglalkozni kell az eredményekkel

1. meg kell vizsgálnia az észrevételek jogosságát
2. át kell tekintenie, hogy mely területeken áll módjában intézkedéseket tenni
3. Az intézkedéseket be kell vezetni a gyakorlatba.

Az elégedettségi vizsgálatokat rendszeresen, általában évente, meg kell ismételni. A hozott döntések hatásának folyamatos vizsgálata érdekében és a fejlődés értékelése érdekében az eredményeket össze kell hasonlítani az egy évvel korábban kapott eredményekkel.

Értelmetlen olyan elégedettségi vizsgálatot végezni, amelynek nincs visszacsatolása!

4.2.1. Betegelégedettség és betegtapasztalat

Az egészségügyi szolgáltatók számára nemcsak a szakmailag indokolt beavatkozás kivitelezése fontos, hanem annak is jelentősége van, hogy a beteg milyen formában és milyen körülmények között kapja meg a szükséges szolgáltatásokat. Ezért az egészségügyi szolgáltatások eredményeként külön szükséges megvizsgálni a betegek elégedettségét is.

A változatos és néha egymásnak ellentmondó felhasználói csoportok igényeinek kiismerése és kiegyensúlyozása kihívást jelent az egészségügyi szolgáltatók számára, mint ahogy bármely más szervezet számára is. A felhasználók igényeinek felmérésére használt módszerek legalább annyira változatosak, mint a felhasználói csoportok.

A betegelégedettséggel kapcsolatos eredmények jelzik a páciensek véleményét az ellátás folyamatáról vagy egészségi állapotuk (testi, lelki, mentális) alakulásáról (pl. kiváló, nagyon jó, jó, megfelelő vagy rossz). A páciensek értékelhetik az egészségügyi ellátást abból a szempontból is, hogy az mennyire felel meg szociális helyzetüknek, a munkavégzés vagy iskolába való járás szempontjából.

A páciensek elégedettsége két formában mérhető

1. spontán bejelentések száma alapján
2. betegelégedettségi vizsgálatokkal

A felhasználói panaszok gyakori jelzői a minőségi problémáknak. A panaszok alacsony száma viszont nem jelent szükségszerűen magas szintű megelégedettséget. Leggyakrabban az elégedetlen felhasználók máshol fognak szolgáltatásokat igénybe venni anélkül, hogy egyáltalán panaszt tennének.

A betegelégedettségi vizsgálatok alapvetően három funkciót töltenek be:

• kommunikációs eszköz,

• kiegészítő információk gyűjtése,

• eszköz az ellátás színvonalának javításához (a minőségügyi rendszer részeként).

Kommunikációs eszközként a kérdőívek nem kerülnek érdemi feldolgozása, de a betegben az a jóleső érzés váltható ki, hogy a szolgáltató megkérdezte véleményét, tapasztalatait

Kiegészítő információk gyűjtése esetében betegelégedettségi vizsgálat formájába csomagolt információgyűjtés történik az intézmény számára fontos információkról, pl. a beteg hogyan került az intézménybe, hol értesült egy különleges ellátásról, hová tartozik társadalmi és jövedelmi helyzetét tekintve, stb.

Valódi funkcióját, – az ellátás színvonalának javítását szolgáló segédeszköz – akkor tölti be, ha a kérdések valóban az ellátás minőségét befolyásoló elemekre irányulnak, megtörténik a kérdőívek feldolgozása, és az információk a minőség-kör részeként visszacsatolásra kerülnek, tehát felhasználásra kerülnek a minőségfejlesztési projekt tervezésénél.

4.2.2. Dolgozói elégedettség

A dolgozói elégedettségmérés alapvető célja, hogy lehetőleg objektív információkat kapjunk a munkavállalók motivációiról, a humánerőforrás kiszámítható és hatékony felhasználása érdekében.

A szervezeti kiválósági modellek és a megújult ISO 9000 minőségirányítási rendszerek egyik követelménye annak felmérése, hogy a szervezet hogyan hasznosítja a dolgozók képességeit, illetve milyen a dolgozók felhatalmazása és bevonása az intézmény folyamataiba. Másrészt szükséges a dolgozók szükségleteinek és elvárásainak felmérése és azok (lehetőség szerinti) kielégítése is.

A dolgozói elégedettség mérésénél nem lehet figyelmen kívül hagyni a megfelelő motivációt, hiszen a dolgozó csak akkor törekszik jobb teljesítményre, csak akkor érzi magát sikeresnek, eredményesnek, ha azonosul annak céljaival, ha egyéni szükségletei, érdekei és az intézmény igényei összeegyeztethetőek. Ebben az esetben hosszú távon marad az intézménynél, továbbá viselkedésével pozitívan hat munkatársaira is, mely erősíti a csapatmunkát.

A dolgozói elégedettség vizsgálatának eredményét nem csak a menedzsment tagjaival, de a munkatársakkal is meg kell ismertetni. Alkalmat teremthet erre egy intézeti összmunkatársi fórum, közölhetjük az intézmény periodikájában (pl.: Kórházi Hírmondó, Hírlevél) hozzáférhetővé tehetjük a belső, elektronikus levelezési rendszeren. (Hunya, 2000)²

A dolgozói elégedettségi vizsgálatok eredményeképpen a vezetés

• érzékelteti a munkatársakkal véleményük, a szervezeti életben való aktív részvételük fontosságát,

• érzékelheti az egyének elégedetlenségének okait,

• képet kaphat a szervezet csoportjai közötti konfliktusokról,

• lehetőséget kap a felmerült problémák “orvoslására”,

• igénybe veheti a megtalált informális csatornákat céljai hatékony közvetítése érdekében,

• tudatos belső PR-tevékenységgel hozzájárulhat a munkahelyi közérzet javulásához, a munkatársak “mi” tudatának erősítéséhez,

• fokozva ezzel a munkavégzés hatékonyságát,

• növelheti a betegek elégedettségét, ami,

• az intézményről a közvéleményben kedvező képet alakít ki.

4.3. Gazdaságosság és minőségköltség

4.3.1. Intézményi monitoring

Az egészségügyi szolgáltató szervezetek gazdaságos működésének mérésére szolgál az intézményi monitoring rendszer, amelyben a minőséghibák is felmérésre és értékelésre kerülnek. Az intézményi monitoring csak akkor lehet eredményes, ha komplex eszközökkel, és lehetőleg objektív mutatók alapján vizsgálja és minősíti az intézményeket. A monitoring rendszernek az alábbiakban meghatározott fő tengelyek mentén kell vizsgálnia az intézményeket.

4.3.1.1. Az intézményi monitoring elemei

A monitoring rendszer az alábbi három fő elemből áll, azaz az intézmények munkáját három szempontból kell vizsgálni.

• Likviditás-management vizsgálata

• Kihasználtság és hatékonyság mérése

• Marketing tevékenység elemzése

1. Likviditás-management

Az intézmények gazdálkodásának fontos mutatója a cash flow management, amit az egészségügyben általában az adósságállomány elemzéseként szokott megvalósulni.

Ennek a területnek elég jó gyakorlata van, itt lehet az önkormányzati csődbiztosok tapasztalatait, illetve a controlling cégek ismereteit hasznosítani.

Lényeges, hogy ezeket az információkat az általános monitoringba kell beépíteni, és nemcsak a jelentős adóságot felhalmozó kórházak esetében kell az információkat gyűjteni.

A cél a krízisveszélyes helyzetek feltárása, előrejelzése.

A likviditás-management főbb elemei:

• Kiadás – bevétel egyenlege

• Az egyenleg aránya az átlagos havi bevételhez

• A havi bevétel megoszlása

• Társadalombiztosítási finanszírozású egészségügyi szolgáltatás

• Egyéb egészségügyi szolgáltatás

• Egyéb szolgáltatásból származó bevétel

• Egyéb bevétel

• Különböző határnapokon túli adóságok nagysága

• Különböző határnapokon túli adóságok aránya az átlagos havi bevételhez

2. A kihasználtság és hatékonyság mérése

Az egészségügyi beszámolási rendből származó hagyományos mutatók (ágykihasználás, kiírt esetek száma, átlagos ápolási idő, stb.) valójában semmit nem mond az intézmény hatékonyságáról. Ezek a mutatók a bázisfinanszírozás környezetében kialakult mérőszámok, és teljességgel alkalmatlanok a HBCs környezetben az intézmény tényleges hatékonyságának jelzésére.

Ezért új típusú ú.n. „funkcionális indikátorok” képzésére van szükség.

3. Marketing tevékenység elemzése

Alapvetően kétféle eszközt lehet igénybe venni: a fogyasztói megítélés (a páciensek elégedettségének) mérését és a piaci részesedést az ellátási piacon. Ugyanakkor, miután az intézmények bevételi struktúrájában egyre jelentősebb a szponzori, stb. egyéb támogatási bevétel, a marketing tevékenységnél érdemes megvizsgálni ennek a tevékenységnek is az eredményét.

4.3.2. Minőségköltség

Annak ellenére, hogy a minőségköltség alapvető jellemzőit illetően nem különbözik más költségektől, tehát tervezhető, mérhető és elemezhető, a hagyományos számvitelű rendszerek a minőségköltségekkel nem foglalkoznak, ezért a vezetés gyakran nem látja azokat a veszteséget okozó tényezőket, melyek akár többszörösen is meghaladhatják a látható költségek mennyiségét.

A minőségköltségek hatékony elemzéséhez, a pontos, megbízható eredmény eléréséhez, az egyes tevékenységek költségeinek a kimutatásához szükséges a számviteli elveken túlmutató más - controlling elveket figyelembe vevő - költségnyilvántartási és elszámolási rendszer kialakítása.

A minőségköltségeket csak akkor lehet felismerni, ha folyamatosan mérjük és értékeljük a folyamatainkat, és a hozzájuk tartózó eredményeket indikátorok segítségével. (Dobos, 1999)³

Ezek ismeretében értékelhetjük a beavatkozásokat, módosításokat és megítélhetjük ennek alapján a szükséges további beavatkozásokat (minőségirányítás kidolgozása és bevezetése, folyamatok, a szervezet megváltoztatása).

A legjellemzőbb mutatószám az elért eredmények és a ráfordítások összevetése, egymáshoz viszonyított arányuk kiszámítása. Minden hányados típusú gazdasági mutatót, így a minőségköltség jelzőszámát is egy olyan törtnek kell tekintenünk, ahol a számlálóban valamelyik egyedi, vagy összetett minőségbiztosítási program során észlelhető (elért) eredmény van, míg a nevezőben a szóban forgó minőségbiztosítási tevékenységhez tartozó elemi, vagy összetett ráfordítás jelenik meg.

A minőségköltségeket vizsgáló programok eredményei három csoportra oszthatók:

• a beavatkozás hatására a szolgáltatás értéke növekszik.

• a beavatkozás hatására a szolgáltatás megbízhatósága egyenletes, állandó lesz, vagy növekszik.

• a beavatkozás eredménye nem mutatható ki, de a működési költségekben csökkenés áll be

4.4. Társadalmi kihatás

Folyamatosan monitorozni célszerű azt, hogy a társadalomnak mi a véleménye az adott egészségügyi szolgáltatóról, például kérdőíves felméréssel. Felmérni azt, hogy az intézmény és tevékenysége mennyire ismert, mi a társadalom véleménye az ott végzett munka minőségéről, működése jelent-e valamilyen formában zavaró tényezőt a közelében lakóknak. A “szűken vett” alapfeladatokon kívül milyen szolgáltatásokat biztosít az intézmény a társadalom számára, például: önkéntes akciók (oktatás), környezetvédelem, stb.

4.5. Kibocsátás közbülső és végső eredmény valamint egyensúlyi mutató

Az output a végrehajtott tevékenységet vagy előállított szolgáltatást jelzi, például a vizsgálatok, műtétek, konzultációk vagy képzések számát. Az outcome azt a változást fejezi ki, amely a beteg vagy a rendszer szempontjából létrejött. Sok output nem azonos sok egészségnyereséggel, ezért a két fogalmat nem szabad összekeverni.

A közbülső eredmény könnyebben vagy korábban mérhető, de csak akkor használható megbízhatóan, ha bizonyítható a kapcsolata a beteg számára fontos végső eredménnyel. A fejlesztés nem kívánt hatásait egyensúlyi mutatókkal kell figyelni. A rövidebb ápolási idő mellett például követni kell a visszavételt, a betegtapasztalatot és a munkaterhelést is.